convention AirFrance-Orphanet

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convention AirFrance-Orphanet

Message  vivibcn le Mer 29 Sep 2010, 11:28

Je pense que vous êtes peu nombreuses à utiliser l'avion pour vous rendre à Paris (ya que Toulouse qui soit aussi mal desservi en train!)

je vous copie-colle la réponse d'AirFrance concernant ma demande de prise en charge du billet d'avion pour le rdv à Trousseau:

Madame,

En réponse à votre demande, vous trouverez ci-joint un formulaire médical à faire remplir par le médecin traitant de votre enfant. ce formulaire devra ensuite nous être retourné (l'original pour le médecin référent d'Air France, le Dr Feuillie, et une copie pour le Partenariat Humanitaire) à l'adresse suivante à: Air France - 45, rue de Paris - 95747 Roissy CDG Cedex .

Nous vous donnerons une réponse dans les meilleurs délais, sachant qu'il est probable que la mise en place de la prise en charge éventuelle du transport de votre enfant et de vous même soit trop juste pour le mois d'octobre.



La fiche à renseigner est un fichier Excel:

Service Médical Passagers



FORMULAIRE DE DEMANDE DE TRANSPORT DE PATIENT ATTEINT DE MALADIE RARE
A TITRE GRATUIT *
* En l'absence de prise en charge par les organismes sociaux


Ce document s'adresse aux patients dont
l'état de santé nécessite un déplacement depuis leur domicile
vers une consultation d'un Centre de Référence de Maladies Rares
que ce soit pour un diagnostic ou une prise en charge thérapeutique,
à remplir par leur médecin traitant




Document couvert par le secret médical
Ne peut être communiqué qu'à un médecin


Nom : Prénom :

Date de naissance : Sexe : Taille :
Poids :

Nom des parents ou du tuteur (pour un mineur) :
Adresse des parents :
Téléphone : Télécopie :


Médecin traitant
Nom :
Adresse :
Téléphone : Télécopie :


Diagnostic : Année :


Date de début des symptômes : Affection évolutive : oui non


Traitements en cours :

Spécialiste(s) déjà consulté(s) :

Justification de la consultation à distance :


Contact Centre de Référence Maladies Rares :


Une demande de prise en charge du transport a-t-elle été soumise aux organismes sociaux?
Quelle en a été la réponse ?


Nature des déficits


Déficit moteur ?

Nécessite une chaise roulante pour le transit et l'embarquement

Nécessite une chaise roulante jusqu'à la passerelle de l'avion

Nécessite une chaise roulante jusqu'à l'avion

Doit voyager allongé (civière)



Déficience mentale ?

Risque d'agitation oui non

Risque crise convulsive oui non

Pleurs oui non

Cris oui non

Auto-agressivité oui non

Hétéro-agressivité oui non



Déficience respiratoire ?

Nécessité d'O2 Débit 2 l Continu

Débit 4 l Discontinu



Le malade doit-il être accompagné :

par un membre de la famille

par un personnel para-médical

par un médecin



Renseignements complémentaires



Date : Signature du Médecin traitant :



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vivibcn

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